Penyebab dan gejala diare

Penyebab Diare dan Gejala Diare

Penyebab Diare Diare bukanlah penyakit yang datang dengan sendirinya. Biasanya ada yang menjadi pemicu terjadinya diare. Secara umum, berikut ini beberapa penyebab diare, yaitu: Infeksi oleh bakteri, virus atau parasit. Alergi terhadap makanan atau obat tertentu. Infeksi oleh bakteri atau virus yang menyertai penyakit lain seperti: Campak, Infeksi telinga, Infeksi tenggorokan, Malaria, dll. Pemanis buatan Berdasar metaanalisis di seluruh dunia, setiap anak minimal mengalami diare satu kali setiap tahun. Dari setiap lima pasien anak yang datang karena diare, satu di antaranya akibat rotavirus. Kemudian, dari 60 anak yang dirawat di rumah sakit akibat diare satu di antaranya juga karena rotavirus. Di Indonesia, sebagian besar diare pada bayi dan anak disebabkan oleh infeksi rotavirus. Bakteri dan parasit juga dapat menyebabkan diare. Organisme-organisme ini mengganggu proses penyerapan makanan di usus halus. Dampaknya makanan tidak dicerna kemudian segera masuk ke usus besar. Makanan yang tidak dicerna dan tidak diserap usus akan menarik air dari dinding usus. Di lain pihak, pada keadaan ini proses transit di usus menjadi sangat singkat sehingga air tidak sempat diserap oleh usus besar. Hal inilah yang menyebabkan tinja berair pada diare. Sebenarnya usus besar tidak hanya mengeluarkan air secara berlebihan tapi juga elektrolit. Kehilangan cairan dan elektrolit melalui diare ini kemudian dapat menimbulkan dehidrasi. Dehidrasi inilah yang mengancam jiwa penderita diare. Selain karena rotavirus, diare juga bisa terjadi akibat kurang gizi, alergi, tidak tahan terhadap laktosa, dan sebagainya. Bayi dan balita banyak yang memiliki intoleransi terhadap laktosa dikarenakan tubuh tidak punya atau hanya sedikit memiliki enzim laktose yang berfungsi mencerna laktosa yang terkandung susu sapi. Tidak demikian dengan bayi yang menyusu ASI. Bayi tersebut tidak akan mengalami intoleransi laktosa karena di dalam ASI terkandung enzim laktose. Disamping itu, ASI terjamin kebersihannya karena langsung diminum tanpa wadah seperti saat minum susu formula dengan botol dan dot. Diare dapat merupakan efek sampingan banyak obat terutama antibiotik. Selain itu, bahan-bahan pemanis buatan sorbitol dan manitol yang ada dalam permen karet serta produk-produk bebas gula lainnya menimbulkan diare. Hal ini terjadi pada anak-anak dan dewasa muda yang memiliki kadar dan fungsi hormon yang normal, kadar vitamin yang normal dan tidak memiliki penyebab yang jelas dari rapuhnya tulang. Orang tua berperan besar dalam menentukan penyebab anak diare. Bayi dan balita yang masih menyusui dengan ASI eksklusif umumnya jarang diare karena tidak terkontaminasi dari luar. Namun, susu formula dan makanan pendamping ASI dapat terkontaminasi bakteri dan virus. Gejala Diare Gejala diare atau mencret adalah tinja yang encer dengan frekuensi 4 x atau lebih dalam sehari, yang kadang disertai: Muntah Badan lesu atau lemah Panas Tidak nafsu makan Darah dan lendir dalam kotoran Rasa mual dan muntah-muntah dapat mendahului diare yang disebabkan oleh infeksi virus. Infeksi bisa secara tiba-tiba menyebabkan diare, muntah, tinja berdarah, demam, penurunan nafsu makan atau kelesuan. Selain itu, dapat pula mengalami sakit perut dan kejang perut, serta gejal-gejala lain seperti flu misalnya agak demam, nyeri otot atau kejang, dan sakit kepala. Gangguan bakteri dan parasit kadang-kadang menyebabkan tinja mengandung darah atau demam tinggi. Diare bisa menyebabkan kehilangan cairan dan elektrolit (misalnya natrium dan kalium), sehingga bayi menjadi rewel atau terjadi gangguan irama jantung maupun perdarahan otak. Diare seringkali disertai oleh dehidrasi (kekurangan cairan). Dehidrasi ringan hanya menyebabkan bibir kering. Dehidrasi sedang menyebabkan kulit keriput, mata dan ubun-ubun menjadi cekung (pada bayi yang berumur kurang dari 18 bulan). Dehidrasi berat bisa berakibat fatal, biasanya menyebabkan syok.

Diare

DIARE

Alpha Fardah A, IG. M. Reza Gunadi Ranuh, Subijanto Marto Sudarmo

BATASAN

Keluarnya tinja cair lebih dari tiga kali/24 jam

I. Diare Akut : terjadi akut dan berlangsung paling lama 3-5 hari.

II. Diare berkepanjangan : berlangsung lebih dari 7 hari.

III. Diare kronik : berlangsung lebih dari 14 hari.

I. DIARE AKUT

1.1. PatofisioIogi dan Patogenesis

Ketidakseimbangan pengangkutan air dan elektrolit berperan penting pada patogenesis diare, terjadi perubahan absorbsi dan sekresi cairan dan elektrolit, yang dapat meningkatkan terjadinya dehidrasi.

Peningkatan pengeluaran cairan dapat terjadi oleh karena :

§ Sekresi yang meningkat (secretory diarrhea), pada diare infeksi.

§ Osmotik oleh karena adanya bahan-bahan dalam lumen usus.

§ Moti1itas usus yang meningkat.

1.2. GejaIa Klinis

Frekuensi buang air besar bertambah dengan bentuk dan konsistensi yang lain dari biasanya dapat cair, berlendir, atau berdarah, dapat juga disertai gejala lain, anoreksia panas, muntah atau kembung. Dapat disertai gejala komplikasi, gangguan elektrolit, dehidrasi, gangguan gas darah/asidosis.

1.3. Penyebab

§ Enteral :

- Infeksi :

- Virus: Rotavirus, adenovirus, dan lain-lain

- Bakteri : Salmonella, shigella, E-Coli, Yersinia, Campylobacter.

- Parasit, Protozoa (Ent. Histolitika).

- Jamur . dll.

- Intoksikasi makanan

§ Parenteral :

- Infeksi parenteral : ISPA, infeksi saluran kemih, OMA, dll.

1.4. Komplikasi

Awal :

Gangguan keseimbangan air, elektrolit dan asam basa, intoleransi klinik akut terhadap karbohidrat dan lemak.

Lambat :

- Diare berkepanjangan (prolonged diarrhea)

- Intoleransi klinik hidrat arang yang berkepanjangan.

- Diare persisten

Diare kronik :

- Sindrom postenteritis

- Diare intraktabel

1.5. Cara Pemeriksaan

1.5.1. Etiologis :

§ Klinis (sulit membedakan)

§ Kultur faeces

1.5.2. Menentukan adanya dehidrasi atau tidak

Kriteria Penentuan Derajat Dehidrasi Menurut Haroen Noerasid (Modifikasi)

Ditambah :

Ditambah :

1.5.3. Gangguan elektrolit :

§ Pemeriksaan serum elektrolit (Hipernatremia, hiponatremia, hipokalemia).

1.5.4. Gangguan Gas Darah :

§ Pemeriksaan gas darah.

1.6. Penatalaksanaan

1.6.1. Resusitasi Cairan & Elektrolit sesuai derajat dehidrasi dan kehilangan elektrolitnya.

Upaya Rehidrasi Oral (U.R.O.)

Usia	Dehidrasi Ringan – 3 jam pertama (50ml/kg)	Tanpa Dehidrasi - jam selanjutnya (10-20 ml/kg/setiap diare
Bayi sp 1 tahun	1,5 gelas *	0,5 gelas*
Bayi sp 5 tahun	3 gelas **	1 gelas **
Bayi > 5 tahun	6 gelas	2 gelas

*Berat badan + 6 kg. :

6 kg x 50 ml = 300 mI = + 1,5 gelas

6 kg x 10-20 ml = 60-120 ml/setiap diare = 0,5 gelas/setiap diare

**Berat badan + 13 kg :

13 kg x 50 mi = 650 mi = 3 gelas

13 kg x 10-20 mi = 150-250 ml/setiap diare = 1 gelas setiap diare

Terapi Cairan Standar (Iso Hiponatremia) Untuk Segala Usia Kecuali Neonatus

PLAN	DERAJAT DEHIDRASI	KEBUTUHAN CAIRAN	JENIS CAIRAN	CARA/LAMA PEMBERIAN
C	BERAT	+30 ml/kg/1 jam = 10 tts/kg/mnt	RL	T.I.V/ 3 Jam atau lebih cepat
*) B	SEDANG 6-9 % RINGAN	+70 ml/kg/1 jam = 5 tts/kg/mnt +50 ml/kg//3 jam = 3- 4 tts/kg/mnt	HSD Atau Oralit HSD atau oralit	T.I.V/ 3 Jam Atau T.I.G/ 3 Jam Oral 3 jam T.I.V/ 3 Jam Atau T.I.G/ 3 Jam
A	TANPA DEHIDRASI	+10-20 ml/kg/ setiap kali diare	Larutan RT atau oralit	Oral sampai diare berhenti

Keterangan : T.I.V : tetes intra venus

T.I.G : tetes intra gastrik

(untuk jenis-jenis cairan lihat lampiran 1)

Perkecualian :

A. Neonatus ( <>

D10%/0,18NaCl 30 ml/kg.BB 2 jam

D10%/0,18NaCl 70 ml/kg.BB 6 jam

B. Penyakit Penyerta (Broncopneumonia., Malnutrisi berat, dsb)

HSD 30 ml/kg.BB 2 jam

HSD 70 ml/kg.BB 6 jam

*)

C. Hipernatremia :

HSD 320 ml/kg.BB 48 jam

Setelah melewati resusitasi cepat (1-2 jam) diberikan cairan HSD secara lambat.

Defisit (70 ml) + rumatan (100 ml) + 2 hari ongoing losses : ± 320 mi/kg dalam waktu 48 jam (2-3 tetes/kg/menit).

1.6.2. Dietetik

Makanan tetap diberikan, ASI diteruskan, formula diencerkan dalam waktu singkat. Makanan tambahan sesuai umur dengan konsistensi yang mudah dicerna.

1.6.3. Vitamin A 100.000 IU (untuk anak di atas 1 tahun); 50.000 IU (untuk anak di bawah 1 Tahun)

1.6.3. Probiotik : 1 kapsul/1 bungkus per hari.

1.6.4. Pada umumnya tidak diperlukan antimikrobial.

Penggunaan antimikrobial hanya pada kasus-kasus tertentu dan kasus-kasus resiko tinggi, misalnya bayi sangat muda, gizi kurang dan adal penyakit penyerta (lihat lampiran 2)

1.6.5. Pengobatan problem penyerta.

1.6.6. Obat-obat diare tidak dianjurkan.

II. DIARE BERKEPANJANGAN (PROLONGED DIARE)

II.l. Patofisiologi

Terjadi kerusakan mukosa usus yang berkepanjangan dengan akibat terjadinya malabsorpsi, peningkatan absorpsi protein asing, berkurangnya hormon enterik serta pertumbuhan kuman yang berlebihan.

Terjadinya suatu sindrome post enteritis yang merupakan sebab dan akibat sejumlah faktor yang multi kompleks.

Penyebab :

§ Intoleransi sekunder

§ Enteropati oleh karena protein makanan, terutama protein susu sapi (CMPSE) dan kedelai.

§ Malnutrisi

§ Enteropatogen

§ Parasit

II.2. Gejala Klinik :

Lama diare melewati masa diare akut (5-7 hari) dapat disertai muntah dan kembung.

II.3. Etiologi :

• Infeksi
• Malabsorpsi
• Penanganan diare akut yang tidak adekuat.

II.4. Pemeriksaan

• Faeces:

§ Mikroskopis

§ Kultur

§ Test-test malabsorpsi :

- Karbohidrat (pH, Clinitest)

- Lemak : floating test ( Rosipal test )

- Kultur urine

II.5. Penatalaksanaan

II.5.1. Resusitasi cairan dan elektrolit bila ada gangguan.

II.5.2. Identifikasi penyebab

II.5.3. Pengobatan sesuai penyebab

II.5.4. Pengelolaan diit yang rasional

Penatalaksanaan Diare Berkepanjangan

Penyebab	Test	Pengobatan
Intolerasi gula	Adanya reducing subtance dalam faeces	Eksklusi gula
Food protein	Ekslusi dan challenge makanan bila mungkin biopsi usus	Eksklusi protein makanan
Malnutrisi	Klinis & test biochemis	Rehabilitasi makanan
Adanya enterobakter yang patogen yang persistent	Pemeriksaan faeces, cairan & mukosa duodenum & jejunum	Antibiotik yang sesuai
Parasite	Pemeriksaan faeces, cairan & mukosa duodenum & jejunum	Antibiotik yang sesuai
UTI	Kultur urine	Antibiotik yang sesuai

II.6 Komplikasi

§ Diare kronik/intraktabel

III. DIARE KRONIK

III.1. Patofisiologi

Penyebab yang multi kompleks dari diare kronik menyebabkan patofisiologi yang komplek, saling mempengaruhi dan mungkin memperberat keadaan.

Mekanisme terjadinya diare kronik :

III.l.l. Osmotik :

- Overfeeding

- Malabsorpsi karbohidrat

- Bahan makanan yang tak berserat

III.l.2. Sekretori :

- Infeksi interopatogen

- Interotropik - hormon secreting factor

III.l.3. 0vergrowth Bakteria, Malabsorpsi asam empedu dan asam lemak :

- Usus halus terkontaminasi

- Reseksi ileum

III.l.4. Abnormalitas absorpsi ion aktive Chloride diarrhea congenital

III.l.5. Kerusakan Mukosa :

- Enteritis/kolitis infectious

- Gastro enteropathy karena alergi

- Celiac disease

- Inflamatory Bowel Disease

III.l.6. Motilitas Intestinal yang abnormal dan atau berkurangnya permukaan usus yang berfungsi

- Hypomotility

- Hypermotility

- Short Bowel Syndrome

III.2. Penyebab dan Faktor Resiko

III.2.1. Infeksi :

- Ekstraintestinal : sering UTI

- Intraintestinal : kuman penyebab khusus, sering :

- Enteroadherent E.Coli (EAEC)

- Cryptosporadium

- Enteropathogenic E.Coli (EPEC)

- Salmonella non typus

III.2.2. Faktor penderita :

- Usia kurang dari 3 bulan

- Gizi buruk

- Depresi sistem immunologik

- Ensim-ensim yang berkurang

III.2.3. Faktor-faktor lain : kejadian diare akut yang terdahulu merupikan resiko terjadinya diare kronik.

Penanganan yang tidak efektif menambah resiko terjadinya diare kronik.

III.3. Gejala KIinik

Diare lebih dari dua minggu, disertai gejala intoleransi dan/atau infeksi enteral atau sepsis. Biasanya disertai gangguan gizi.

III.4. Pemeriksaan dan Diagnosis

III.4.1. Anamnesis yang teliti

III.4.2. Pemeriksaan Fisis

a. Adanya gagal tumbuh

b. Gejala lain yang menyertai

c. Pemeriksaan anorektal

III.4.3. Riwayat Diit

III.4.4. Laboratorium

- Kultur faeces

- Uji malabsorpsi

- gula : pH, Clinitest

- lemak : butir-butir lemak, sudan III, Rosipal, Van de Kamer

- Pemeriksaan untuk menyingkirkan infeksi parenteral, misal kultur urine.

- X-foto abdomen/barium untuk menyingkirkan kelainan anatomis.

- Biopsi usus serial, dan dilakukan eliminasi dan chalenge untuk CMPSE.

III.5. Komplikasi

- Sepsis

- Malnutrisi ---> gangguan tumbuh kembang

III.6. Penatalaksanaan

III.6.1. Koreksi gangguan cairan & elektrolit bila ada

III.6.2. Kausal

III.6.3. Supportif dan dietetik "

III.6.3.1. Vit A 100.000 -200.000 U 1x i.m.

Vit B-compleks, Vit C.

III.6.3.2. Dietetik

- Dalam keadaan yang herat mungkio diperlukan parenteral nutrisi

- Enteral Continous Drip Feeding memberikan hasil yang baik dengan formula khusus ( low lactose )

- Dalam keadaan malabsorpsi berat, serta allergi protein susu sapi dapat diherikan elemental atau semi elemental formula.

III.6.3.3. Probiotik

DAFTAR PUSTAKA

1. Fitzegerald, J.F., MD.; Joseph H. Clark, MD. Chronic diarrhea Manual of Pediatric Gastro Enterology. Churchil Livingstone : Edisi I 1988; p 43-57.

2. Lehenthal Emanuel. Chronic Diarrhea in Children. New York Nestle/Vevey Raven Press, 1984.

3. Lehenthal Emanuel. Gastrointestinal Diseases and Nutritional in Aduquacies. Texk Book of Gastroenterology and Nutrition in infancy. New York : Nestle! Vevery Raven Press, 1981.

4. Suparto, P. Studi mengenai Gastroenteritis Akuta Dengan Dehidrasi Pada Anak Melalui Pendekatan Epidemiologi Klinik Desertasi, 1987.

5. WHO. A Manual for The Treatment of Diarrhoea. 1990.

6. Alessio Fasano. Intestinal Infections. in Walker, Durie, Hamilton, Walker-Smith, Watkins. Pediatric Gastrointestinal Disease. Pathophysiology, Diagnosis, Management.B.C Decker:Edisi III 2000; 463-478.

7. Larry K.Pickering and John D.Snyder. Gastroenteritis. In: Nelson. Texbook of Pediatrics. Saunders, Philadelphia, Edisi 17 2004; p.1272-1276.

Lampiran 1

Larutan Baku Yang Tersedia

- Ringir Laktat (RL)

- Cairan Garam Faali (NS = NaCl 0,9%)

- Dekstrosa 5% , 10% (D5 , D10)

- Dekstrosa 5% dalam 0,225% NaCL (D5 – ¼ NS)

- Bikarbonas – natrikus (NaBik) 2% - 3,75% -7,5%)

- KCl 15%

- NaCl15%

Larutan Khusus

- R.L. (Ringer Lactate)

- D5 : NS = 4 : 1 + NaBik (15 mEq/l) + KCl ( 10 mEq/l)

- D5 – ¼ NS + NaBik + KCl

- D5 : RL = 4 : 1 + KCl

- D5 + 6 ml NaCl 15% + NaBik + KCl

- Khusus untuk neonatus, kurang dari 3 bulan, kurang dari 4 kg.

- D10 : NS = 4 : 1 + NaBik (7mEq/l) + KCL (5mEq/l)

Penambahan NaBik / KCl untuk 500 ml cairan :

- Bila NaBik 2% : 60 ml

NaBik 3,75% : 30 ml

NaBik 7,5% : 15 ml

Untuk neonatus ½ dosis

- Bila KCl 15% : 5 ml

Untuk neonatus ½ dosis

(1 liter 7,79% NaBik = 90 mEq Na⁺ dan HCO_3-)

(1 liter 14,9% KCl = 2000 mEq K⁺)

Obat antimikroba yang digunakan pada pengobatan diare akut oleh penyebab khusus pada anak.

Penyebab	(1) Antibiotika Terpilih	(2) Pilihan Lain
Kolera	Tetraksiklin § Anak diatas 7 thn 50 mg/kg/hr dibagi 4 dosis untuk 2 hari.	Furasolidon § Anak 5 mg/kg/hr dibagi 4 dosis untuk 3 hari
Shigella2	Trimetoprim (TMP) § Sulfametoksasol (SMX) § Anak –TMP 10 mg/kg/hr dan SMX 50 mg/kg/hr Dibagi 2 dosis selama 5 hari. Asam nalikdisat § Anak –55 mg/kg/hr dibagi 4 dosis selama 5 hari	Trimetoprim (TMP) Sulfametoksasol (SMX) 4 Semua umur – TMP 8 mg/kg/hr Dibagi 2 dosis selama 3 hari. Bila dianggap perlu dapat diberikan antibiotik yang lain lebih murah tetapi cukup sensitif
Amebiasis Usus akut	Metronidasol - Anak – 30 mg/kg/hr selama 5 – 10 hari	Pada kasus yang berat : injeksi intra muskuler, dalam dehidro emetin hidrokhlorida 1 – 1,5 mg/kg (maks 90 mg) s.d. 5 hari tergantung reaksi (untuk semua umur)
Giardiasis	Metronidasol - Anak –15 mg/kg/hr selama 5 hari	Kuinakrin - Anak – 7 mg/hr dosis terbagi dalam dosis terbagi – 5 hari

1. Sernua dosis yang diberikan adalah melalui oral kecuali dinyatakan lain. Bila obat tidak tersedia dalam bentuk sirop untuk anak-anak kecil, dapat dibuat dalam bentuk bubuk.

2. Pemi1ihan antibiotik untuk pengobatan harus memperhitungkan frekuensi resistensi terhadap antibiotik di daerah itu.

3. Pengobatan dengan antibiotik tidak penting sekali untuk keberhasilan pengobatan tetapi memperpendek lamanya penyakit dan ekskresi organisme pada kasus berat.

4. Pilihan lain termasuk kloramfenikol dan eritromisin.

5. Tinidasol dan ornidasol dapat juga digunakan menurut anjuran pabrik.

6. Untuk anak dibawah 8 tahun tetrasiklin tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan gigi berwarna coklat